Di cosa si tratta:
Il colpo di calore è un’emergenza acuta, progressiva e potenzialmente letale caratterizzata da un aumento non pirogeno (causato dalla febbre) della temperatura corporea che esita in un danno termico diretto dei tessuti dell’organismo. Il disordine si verifica con maggiore frequenza durante l’estate.
Esistono parecchie malattie o condizioni fisiche capaci di perpetuare gli eventi ipertermici nel cane, ma in genere il colpo di calore si verifica dopo un esercizio fisico o in seguito al confinamento in un’area chiusa con scarsa ventilazione, come l’interno di un’automobile.
La condizione richiede un riconoscimento precoce, un intervento terapeutico aggressivo ed un monitoraggio continuo dei pazienti in condizioni critiche per evitare ogni eventuale complicazione secondaria e la morte.
Anche se la sua fisiopatologia è complessa, lo stato fisiologico viene scatenato da alterazioni delle normali funzioni di raffreddamento che esitano in un’impropria termoregolazione e nell’incapacità dell’organismo di dissipare adeguatamente il calore.
Caratteristiche
Le caratteristiche chiave della sindrome sono rappresentate da collasso cardiovascolare, danno endoteliale globale, alterazioni della coagulazione, disfunzioni del sistema nervoso centrale, perdita dell’integrità gastroenterica, disturbi acido-basici e, talvolta, sepsi e/o shock settico.
In tutti i cani con sospetto colpo di calore è necessario effettuare un esame clinico completo. Poiché è stato segnalato che la presenza di gravi anomalie dello stato mentale è associata ad un esito sfavorevole, si deve prestare particolare attenzione a determinare il livello di coscienza.
Cosa Considerare
Il colpo di calore va preso in considerazione in tutti gli animali che
presentano una temperatura corporea interna superiore a 41 °C e un’anamnesi compatibile con un’esposizione ambientale, dopo aver escluso le altre cause di ipertermia. Tuttavia, va evidenziato che alcuni soggetti possono presentare al momento dell’esame una temperatura normale o persino subnormale; ciò si verifica in particolare se i proprietari hanno iniziato il trattamento di refrigerazione dell’animale prima di portarlo alla visita o se il paziente si trova in un avanzato stato di shock.
Il segno clinico più comune nei cani con colpo di calore è l’eccessiva polipnea.(aumento della frequenza respiratoria).
La cavità orale e le mucose sono di solito appiccicose a causa della respirazione affannosa e dell’estrema disidratazione. Le mucose possono anche apparire inscurite o iperemiche per la vasodilatazione sistemica. Il tempo di riempimento capillare può essere immediato o non rilevabile.
Il cane può presentare atassia, perdita di coscienza, cecità corticale, crisi convulsive o persino coma.
Gli animali con edema cerebrale possono apparire inizialmente stuporosi e progredire verso la comparsa di barcollamento involontario, tremori e ottundimento.
Si può avere anche una diminuzione dei riflessi del tronco encefalico (ad es., pupilla, cornea).
Le mucose o la sclera possono evidenziare un ittero(colore giallognolo) dovuto ad un’imponente emolisi o disfunzione epatica.
Negli stadi terminali del colpo di calore, è possibile osservare respirazione superficiale ed apnea da disfunzione neurologica. L’esame delle mucose, del padiglione auricolare e della vulva può rivelare emorragie petecchiali o ecchimosi, che indicano la possibile presenza di una coagulazione intravasale disseminata (DIC).
Di solito è presente una tachicardia con polso filiforme dovuto all’estrema ipovolemia( diminuzione della frazione liquida del sangue).
In presenza di un’aritmia si possono notare deficit di polso.
L’esame rettale può evidenziare melena, diarrea emorragica o desquamazione della mucosa.
Inoltre, può essere presente un’urina scura, detta “olio di macchina” o “color Coca Cola”, che indica una mioglobinuria.
Il quadro clinico può talvolta fornire delle indicazioni per stabilire se l’aumento di temperatura dell’animale è pirogeno o non pirogeno. L’ipertermia pirogena comprende le malattie infiammatorie sistemiche infettive e non infettive. Le flogosi sistemiche caratterizzate da temperature elevate di solito non provocano polipnea ed ipersalivazione negli animali.
Gli animali pirogeni inoltre in genere sono in grado di camminare, mentre molti soggetti con colpo di calore si rifiutano di alzarsi o non ci riescono.
Per determinare le ragioni dell’evento ipertermico, è molto importante un’anamnesi approfondita.
Un accurato colloquio con il proprietario può rivelare che il cane è stato confinato all’interno di un’automobile in una giornata molto calda.
Conduttori ed allenatori possono riferire che il cane è collassato dopo un periodo di lavoro e di attività atletica. Possono esistere anche altre patologie che impediscono un’appropriata dissipazione del calore, come la paralisi laringea o le affezioni delle vie aeree superiori, del sistema neurologico o di quello cardiovascolare. All’inspirazione si possono osservare forti rumori respiratori, che indicano difetti anatomici sottostanti o malattie delle prime vie aeree. I proprietari possono segnalare una recente modificazione del latrato del cane, che suggerisce una malattia laringea.
Alcuni cani possono essere portati alla visita a causa di un’ipertermia con una sindrome che interessa il metabolismo muscolare. Ad esempio, l’eclampsia ed altre cause di ipocalcemia possono essere associate a temperatura corporea elevata, tremori muscolari ed alterazione dello stato mentale. Come causa di ipertermia è stata segnalata l’ingestione di tossine tremorgeniche( sostanze che danno tremori e convulsioni), come l’esaclorofene, le micotossine o il formaggio o le noci ammuffiti, gli organofosfati o la metaldeide.
Sia l’ipocalcemia non trattata che l’ingestione di tossine possono causare le stesse sequele del colpo di calore per effetto dell’eccessiva attività muscolare determinata dai tremori. Recentemente, l’ipertermia è stata descritta in cani con intossicazione da noce di macadamia. L’ipertermia maligna è un’altra sindrome che può essere confusa con il colpo di calore. Questa condizione provoca una miopatia che esita in un’estrema rigidità muscolare.
Misure adottate dai proprietari
Il colpo di calore è un’emergenza medica; quindi i proprietari devono avviare immediatamente il trattamento compiendo alcuni passi per raffreddare progressivamente l’animale per riportarlo alla normale temperatura corporea. Se possibile, il proprietario deve sottoporre il cane ad una docciatura prima di trasportarlo all’ospedale veterinario. L’evaporazione può essere accentuata guidando con i finestrini aperti o ponendo il cane vicino alla griglia del condizionatore, perché ciò favorisce la dissipazione del calore per convezione. Uno studio ha dimostrato un tasso di mortalità del 49% per i cani che non sono stati raffreddati dai proprietari, contro il 19% di quelli che sono stati raffreddati prima di essere trasportati dal veterinario.
Trattamento da parte del veterinario
Al momento della presentazione alla clinica, il cane deve essere rapidamente esaminato per valutarne la pervietà delle vie aeree e si deve sempre mettere in atto una somministrazione di ossigeno. Nei cani con paralisi laringea o per l’intubazione tracheale può essere necessaria la sedazione. Nei pazienti che si trovano in condizioni di ipoventilazione o di arresto respiratorio, sono necessarie l’intubazione e la ventilazione a pressione positiva. Le gabbie ad ossigeno sono controindicate perché possono contribuire al surriscaldamento.
Garantire un raffreddamento esterno. Il cane deve essere sottoposto ad una docciatura con acqua o immersione in acqua fredda e posto davanti a dei ventilatori. Il massaggio può contribuire al raffreddamento aumentando il flusso sanguigno e la vasodilatazione. I bagni in acqua ghiacciata sono controindicati perché in realtà possono causare una vasocostrizione, con diminuzione della perfusione cutanea e ristagno capillare, che promuovono la DIC. Inoltre, l’acqua ghiacciata può causare la comparsa di brividi in risposta, che rappresentano un meccanismo di produzione del calore. È stato suggerito il ricorso a tecniche di raffreddamento interno come i clismi e le lavande gastriche di acqua fredda, possono servire ad abbassare la temperatura corporea interna. Tuttavia, questi metodi di raffreddamento non sono pratici e compromettono la possibilità di monitorare adeguatamente la temperatura. Sulla testa dell’animale si possono applicare alcuni impacchi ghiacciati per accelerare il raffreddamento dell’encefalo. Gli interventi aggressivi di diminuzione della temperatura devono essere sospesi quando quella del paziente raggiunge il valore di 39,4 °C, perché può continuare a cadere precipitosamente.
Si deve inserire un catetere endovenoso ed effettuare la raccolta di una serie di dati minimi di base che comprenda ematocrito, solidi totali, azotemia, glicemia, esame delle urine con strisce reattive e determinazione del peso specifico dell’urina. A questo punto, prima di qualsiasi trattamento si devono prelevare dei campioni di sangue per effettuare l’esame emocromocitometrico completo, il profilo biochimico, l’analisi dei gas ematici ed il profilo della coagulazione.
La fluidoterapia endovenosa è una componente importante del raffreddamento della temperatura corporea interna. Si deve iniziare con l’infusione di fluidi a temperatura ambiente per contrastare lo shock cardiovascolare. Di solito, i liquidi d’elezione iniziali sono i cristalloidi (ad es., soluzioni elettrolitiche bilanciate), perché è necessario reidratare l’interstizio. Durante il periodo di rianimazione iniziale si possono usare i colloidi (ad es., amido eterificato, destrano, plasma); tuttavia, è necessario far seguire alla loro infusione, entro breve tempo, una terapia con cristalloidi. Quando i due tipi di fluidi vengono utilizzati insieme, la dose dei cristalloidi va ridotta del 40-60%.20 Nei pazienti ipoalbuminemici e con ridotta pressione colloidosmotica possono essere utili i colloidi. Poiché le vittime del colpo di calore sono colpite da ipotensione ed ipossia, in alcuni cani anemici e con bassa pressione oncotica possono risultare utili le energiche capacità colloidali e di trasporto di ossigeno dell’emoglobina bovina polimerizzata glutamero-200 Per il trattamento dell’anemia dopo la rianimazione iniziale possono essere necessarie le trasfusioni di sangue intero o emazie concentrate. I fluidi vanno somministrati fino ad effetto perché le alterazioni del tipo e della velocità di infusione dei liquidi impiegati devono essere basate su valutazioni seriali del paziente (ad es., frequenza cardiaca, qualità del polso, colore delle mucose e tempo di riempimento capillare, pressione sanguigna arteriosa, pressione venosa centrale). Il monitoraggio della pressione venosa centrale risulta utile per valutare il volume intravascolare e prevenire l’eccessiva somministrazione di fluidi.
L’uso di una terapia antibiotica a scopo profilattico è controverso, perché esiste la possibilità di indurre resistenza ed aggravare l’endotossiemia. Se la si prende in considerazione, si raccomanda di ricorrere alla somministrazione per via parenterale di agenti che offrano un’azione combinata battericida nei confronti della maggior parte dei microrganismi Gram-negativi e Gram-positivi e di quelli anaerobi.
Integrazione dei fluidi IV con destrosio secondo necessità.
È possibile somministrare un agente di blocco H2, come la cimetidina o la ranitidina, a distanza di un’ora dal sucralfato. L’impiego di farmaci per uso orale nei pazienti debilitati con riflessi del la deglutizione potenzialmente compromessi può essere causa di aspirazione e, quindi, va effettuato con cautela.
Nei cani con DIC si deve somministrare plasma fresco congelato.24 Si può prendere in considerazione l’incubazione del plasma con eparina per 30 minuti prima della somministrazione.24 A meno che non sia in corso un’emorragia attiva, si può anche somministrare eparina per via parenterale.
La correzione dei deficit di perfusione spesso porta ad un miglioramento del grado dell’acidemia. Tuttavia, se quest’ultima persiste dopo una rianimazione adeguata, si può impiegare il bicarbonato di sodio per correggere l’acidosi metabolica (pH <7,2). Per la correzione dell’ipokalemia, somministrare cloruro di potassio con la fluidoterapia endovenosa di mantenimento dopo la rianimazione iniziale.
In caso di insorgenza di aritmie ventricolari che causano una compromissione emodinamica, si deve prendere in considerazione il relativo trattamento. Le anomalie elettrolitiche vanno corrette prima della somministrazione degli antiaritmici, perché le aritmie cardiache possono essere difficili da trattare in presenza di squilibri elettrolitici. Si somministra comunemente la lidocaina sotto forma di bolo IV lento seguita da infusione a velocità costante per 48-72 ore fino a che le aritmie non cessano.
Poiché l’insufficienza renale acuta è una delle possibili sequele, è necessario monitorare la produzione di urina. Se quest’ultima diviene oligurica (<1-2 ml/kg/ora) dopo che il paziente è stato ben idratato, si deve prendere in considerazione la somministrazione di mannitolo, dopamina e furosemide. Prima del trattamento con diuretici, il paziente deve essere ben idratato e deve avere una pressione arteriosa media adeguata. Prima della somministrazione del diuretico, il paziente deve essere ben idratato e presentare una pressione arteriosa media capace di assicurare una perfusione renale efficace. Una volta che il flusso dell’urina è iniziato, la fluidoterapia va continuata alla velocità di 4-6 ml/kg/ora e interrotta gradualmente, sulla base dei risultati di una valutazione seriale del paziente (ad es., frequenza cardiaca, qualità del polso, caratteristiche delle mucose e tempo di riempimento capillare, pressioni arteriose, pressione venosa centrale). Bisogna anche ripetere frequentemente l’analisi del sedimento urinario, dell’azotemia e della creatinina. Un sistema chiuso di raccolta dell’urina contribuisce a misurarne la produzione, garantisce l’adeguatezza della fluidoterapia e facilita la gestione del paziente
Durante il periodo iniziale della rianimazione è necessario ripetere frequentemente l’auscultazione dei suoni respiratori. In presenza di un edema polmonare sospetto o confermato radiograficamente, bisogna monitorare la pressione venosa centrale e prendere in considerazione la somministrazione di furosemide.
Bisogna rivalutare costantemente lo status neurologico del paziente. Se questo si sta deteriorando, occorre prendere in considerazione l’impiego del mannitolo. Bisogna anche correggere l’ipoglicemia. In caso di necessità, le crisi convulsive vanno controllate con diazepam. N. Trattare l’ipotensione. Se la pressione sanguigna media cade al di sotto di 60 mm Hg dopo la rianimazione per più di 72 ore sono sopravvissuti tutti, nonostante il fatto che molti presentassero i segni di un coinvolgimento multiorganico. Gli animali che guariscono sono di solito quelli in cui la temperatura viene riportata alla normalità in una fase precoce del decorso della malattia, perché il danno che si verifica a carico degli apparati vitali è tanto maggiore quanto più a lungo l’animale rimane gravemente ipertermico. I proprietari devono essere consapevoli dei potenziali sviluppi associati al danno permanente di reni, cuore e fegato. Le vittime del colpo di calore possono mostrare deficit neurologici residui e sono probabilmente predisposte a ripetute lesioni da cause termiche in futuro.
Se la pressione sanguigna media cade al di sotto di 60 mm Hg dopo la rianimazione mediante fluidoterapia, si deve prendere in considerazione il ricorso alla dopamina o alla dobutamina cloridrato. Le dosi devono essere corrette in funzione del monitoraggio della pressione sanguigna e della risposta clinica. Se l’animale resta ipoteso dopo la rianimazione mediante infusione di fluidi ed è settico, si deve pensare ad uno shock settico.
CONCLUSIONI
I segni clinici e le alterazioni di laboratorio associati al colpo di calore variano in funzione della durata del periodo di tempo in cui il paziente è esposto all’ipertermia. Per garantire che la terapia possa essere avviata immediatamente e per prevenire le complicazioni, risulta di importanza critica la rapidità della diagnosi. Lo scopo terapeutico primario nei pazienti con colpo di calore è l’abbassamento della temperatura corporea interna mediante efficaci misure di
raffreddamento, che devono essere attuate abbastanza rapidamente da prevenire l’ulteriore danno a carico di apparati vitali. Il supporto iniziale comprende anche la fluidoterapia aggressiva, la protezione gastroenterica e la correzione dei disordini elettrolitici ed acido-basici. Il monitoraggio critico continuo dei pazienti colpiti da colpo di calore è di importanza vitale per le prime 24-48 ore; inoltre, può essere necessario effettuare ulteriori interventi farmacologici e terapeutici per trattare le complicazioni secondarie. Come nell’uomo, la prognosi nel cane colpito da colpo di calore dipende dalla durata e dalla gravità dell’ipertermia, prima che sia instaurato il trattamento. Inoltre, è
condizionata dalla presenza o assenza di eventuali malattie sottostanti. Il rischio di sviluppo di complicazioni potenzialmente letali è notevole; quindi, nella maggior parte dei cani la prognosi è inizialmente riservata. I proprietari possono migliorare le probabilità di sopravvivenza del loro cane attenendosi alle efficaci istruzioni impartite loro dal veterinario per raffreddare il proprio animale prima che venga trasportato in ospedale. Il colpo di calore può essere facilmente prevenuto se si adottano misure capaci di consentire un corretto acclimatamento, una ventilazione adeguata ed il libero accesso all’ombra e ad acqua da bere fresca.
Articolo a cura del Dottor Andrea Maria Avenoso
Clinica Veterinaria Boccea
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